четверг, 11 февраля 2016 г.

Проведение и интерпретация теста уколом

Тест уколом (ТУ) на сегодняшний день признан основным методом кожного тестирования в диагностике гиперчувствительности немедленного (первого) типа. Этот метод является современной модификацией скарификационного теста, и был впервые описан H. Ebruster в 1959 г.  Волдырно-гиперемическая реакция при проведении ТУ обусловлена IgE-опосредованным высовобождением гистамина и других медиаторов, предсуществующих в тучных клетках кожи, а так же образующихся в них в ходе последующей активации.

Поэтому ТУ проводится тогда, когда анамнез и клинические проявления дают основания  предполагать участие IgE-зависимой аллергии  в патогенезе болезни.  С помощью ТУ наличие сенсибилизации у пациента может быть выявлено к ингаляционным, пищевым, инсектным, лекарственным  и профессиональным аллергенам при таких проявлениях  аллергии, как  риноконъюнктивит, бронхиальная астма, анафилаксия, аллергическая крапивница, атопический дерматит, а также в случаях вовлечения желудочно-кишечного такта.

Этот диагностический метод является недорогим, малоинвазивным, высоковоспроизводимым, позволяет быстро получать результаты, которые оцениваются количественно по размерам волдыря и гиперемии. ТУ проводится не только взрослым пациентам, но и разрешен у детей с первых месяцев жизни (в соответствии с международными и отечественными согласительными документами). ТУ при ведении пациентов детского возраста применяется также с целью своевременного мониторинга расширения спектра аллергенов, к которым сенсибилизирован ребенок.

Положительные  результаты  ТУ  служат объективным подтверждением аллергенспецифической сенсибилизации, однако требуют последующего анализа для установления клинического значения выявленной сенсибилизации и строгого обоснования рекомендаций по элиминационным  мероприятиям  и аллергенспецифической  иммунотерапии (АСИТ). Известно, что обнаруженная  сенсибилизация может быть связана не с истинной аллергией к тому или иному антигену, а обусловлена перекрестными реакциями, большая частота которых описана в последние годы благодаря развитию молекулярной диагностики.

Кроме того, сенсибилизация на протяжении неопределенно долгого времени может не проявляться клиническими признаками заболевания (бессимптомная или латентная сенсибилизация). Однако в проспективных исследованиях было показано, что у 30–60% лиц с латентной сенсибилизацией на момент обследования в последующем развивается клиническая симптоматика. Поэтому одним из показаний к ТУ является скрининг для определения предрасположенности к IgE-опосредованной аллергии, как в эпидемиологических исследованиях, так и с профилактической целью среди родственников лиц, страдающих атопическими заболеваниями.

Техника ТУ

Техника ТУ представлена на рисунках. Пробу выполняют на коже ладонной стороны предплечья, отступя не менее 2–3 см от запястья и локтевой ямки. ТУ можно проводить и на коже спины, что нередко является предпочтительным у детей. Известно, что кожа в области спины более чувствительная, чем кожа предплечья, поэтому  можно получить большее число положительных результатов и более выраженные волдыри. Расстояние между отдельными пробами должно быть не менее 2 см. При несоблюдении этого условия возможно попадание аллергена с соседнего участка кожи, в том числе и по сосудам  поверхностного сплетения дермы, а также изменение интенсивности реакции соседних участков кожи за счет аксон-рефлекса.

Кожу в месте проведения проб предварительно обрабатывают спиртом и дают высохнуть, затем наносят каплю тест-контрольной жидкости (отрицательный контроль), каплю 0,01% раствора гистамина (положительный контроль), капли аллергенов в стандартной последовательности и через каплю делают укол кожи ланцетом на глубину эпидермиса не более 1 мм. Критерием адекватного погружения ланцета является отсутствие крови на поверхности кожи. Следует также применять одинаковую силу надавливания на все точки тестирования для уменьшения риска как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов проб. Для каждого аллергена (укола) необходим новый ланцет. Все использованные ланцеты ликвидируются в соответствии с регламентом лечебного учреждения, где проводятся пробы. Во время кожного тестирования медицинский персонал работает в перчатках.

Участки кожи, на которые наносятся капли растворов, маркируются ручкой для облегчения последующей интерпретации результатов проб. В целом одновременно проводится тестирование с 8–30 различными аллергенами, возможна постановка проб на поверхности обеих  рук.

Оценивают пробы через 15–20 минут (для строгого соблюдения регламента времени рекомендуются таймеры-будильники). Для объективной оценки проб сравнивают реакции в местах нанесения аллергенов с отрицательным и положительным контролем. Отрицательный результат в месте введения тест-контрольной жидкости является нормой и позволяет исключить дермографизм, а при положительном результате оценка ответа кожи на аллерген представляется затруднительной и обычно в таких случаях волдырные реакции в местах введения аллергена трактуются как ложно-положительные.

Положительный волдырно-гиперемический ответ на раствор гистамина свидетельствует, во-первых, что  процедура укола выполнена правильно и, во-вторых, о нормальной реактивности кожи и, следовательно, о возможности корректно оценить реакцию пациента на аллергены.

Измерение волдырей проводится с помощью прозрачной линейки, размер учитывают понаибольшему диаметру. В соответствии с современными международными рекомендациями, основанными на большом объёме исследований, в том числе эпидемиологических, за положительный результат теста уколом принимают величину волдыря равную 3 мм и более. При описании результата отмечается также наличие гиперемии (поскольку именно волдырно-гиперемическая реакция является характерной для  немедленной  аллергии) и псевдоподий по периферии волдыря, которые в наибольшей степени отражают специфичность ответа. Тем не менее, главным критерием  оценки пробы считается диаметр волдыря, так как показана высокая воспроизводимость именно этого показателя при повторном проведении ТУ стандартизованными аллергенами.

В то же время отмечается, что между выраженностью кожных проб и тяжестью клинической симптоматики нет высокой корреляции. Поэтому в последних международных позиционных документах по ТУ вообще не используется  «классическая» четырехступенчатая шкала оценки, рекомендуется просто делать заключение о положительном результате проб и регистрировать диаметр волдыря, отмечать наличие гиперемии и псевдоподий.
Допустимые расстояния между пробами
 Допустимые расстояния между пробами
Нанесение капель растворов
 Нанесение капель растворов
Процедура укола
 Процедура укола
Реакция на гистамин (Г) и немедленные кожные реакции на аллергены (3, 4)
Реакция на гистамин (Г) и немедленные кожные реакции на аллергены (3, 4)
В таблице приведена  система оценки степени выраженности ТУ, рекомендуемая в Национальном  руководстве по аллергологии и иммунологии.
Оценка теста уколом
РеакцияРезультатХарактеристика реакции
ОтрицательнаяРеакция как с тест-контрольной жидкостью                                          
Сомнительная±Гиперемия без волдыря
Слабоположительная+Волдырь диаметром 3–5 мм в месте укола, отчетливо заметный только при натягивании кожи, гиперемия  0–10 мм
Положительная++Волдырь диаметром 10–15 мм, окруженный кольцом гиперемии, волдырь заметен без натягивания кожи
Резкоположительная+++Волдырь диаметром 10–15 мм, гиперемия более 10 мм
Очень резкоположительная++++Волдырь более 10 мм в диаметре с псевдоподиями или больше 15 мм и зона гиперемии больше 20 мм, общие реакции
Следует отметить, что в инструкциях к отечественным диагностическим аллергенам описывается старая шкала интерпретации скарификационных проб.

Независимо от принятых в национальной практике  критериев оценки большинством экспертов не рекомендуется полуколичественная шкала, выражаемая только в «крестах», с подразделением на отрицательные (−), сомнительные (±), слабоположительные (+), положительные (++), резкоположительные (+++) и очень резкоположительные (++++) результаты. Как показывает опыт, в том числе и нашей клиники, полуколичественная оценка очень субъективна и поэтому затрудняет сравнение результатов кожного тестирования, проведенного в разных аллергологических кабинетах, а также создает проблемы в мониторинге сенсибилизации при динамическом наблюдении за больным.

Сообщения по теме:
Ограничения для проведения кожных проб

Комментариев нет:

Отправить комментарий

Тэги, допустимые в комментариях