Тромбоэмболическая болезнь
Взаимосвязь между венозным тромбоэмболизмом и женскими половыми гормонами известна с начала 1960-х гг., когда появились первые противозачаточные пероральные препараты.
Состав современных низкодозированных комбинированных контрацептивных средств существенно отличается. Значительно снижена доза эстрогенов от 100-150 мг до 20-30 мг этинилэстрадиола и изменена химическая структура прогестерона в каждой из последующей генерации оральных контрацептивных препаратов. Вместе с тем, даже современные низкодозированные контрацептивы не являются безопасными препаратами.
Использование оральных контрацептивов является ведущей причиной тромбоэмболии сосудов легких, вследствие эстроген-зависимого влияния на печеночный метаболизм факторов свертывания. По результатам одного из мета-анализов показано, что риск развития венозного тромбоэмболизма у женщин, использующих пероральные контрацептивные средства третьей генерации в 1,7 раз выше по сравнению с применением контацептивных препаратов второго поколения (95% доверительный интервал от 1,4 до 2,0).
Однако частота венозного тромбоэмболизма в первые месяцы использования контрацептивных средств третьего поколения была в 3,1 раз выше. Кроме того, увеличение риска ассоциировалось с препаратами, содержащими дезогестрел (Марвелон, Мерсилон, Регулон, Новинет и др.) и гестоден (Триаден, Минулет, Триминулет, Фемоден, Логест и др.) по сравнению с левоноргестрелом (Бисекурин, Микрогинон, Ригевидон, Минизистон и др.), являющимся также одним из составляющих компонентов контрацептивных средств. Контрацептивные препараты третьего поколения способствуют усилению резистентности к активированному протеину С и замедляют эндогенный фибринолизис.
Однако у женщин с генетическими дефектами в свертывающей системе крови, прием пероральных контрацептивных препаратов увеличивает риск возникновения венозного тромбоэмболизма в несколько раз. Кроме того, предрасположенность к тромбозам сосудов легких у женщин, принимающих контрацептивы, в том числе с заместительной целью, возрастает при ожирении, курении, венозной болезни нижних конечностей, в климактерический период.
Заместительная гормональная терапия низкими дозами эстрогенов обычно в комбинации с производными прогестерона, назначаемая женщинам в постменопаузальном периоде для уменьшения выраженности симптомов менопаузы и прогрессирования остеопороза также является фактором риска для венозного тромбоэмболизма и увеличивает его вероятность в 2-4 раза, особенно в первый год заместительной терапии.
Кроме того, при прекращении гормонзаместительной терапии сохраняется повышенный риск тромбоэмболических осложнений. Так, исследователи, оценивающие влияние эстрогена на венозный тромбоэмболизм, показали, что даже при прекращении гормональной заместительной терапии у женщин, получающих эстрогеновые препараты, тромбоэмболия была диагностирована у 10,7% женщин по сравнению с 2,3% пациентов группы плацебо. Биологические эффекты гормональной заместительной терапии эстрогенами на системы коагуляции и фибринолиза аналогичны механизмам пероральных контрацептивных препаратов.
Легочный эмболический синдром также встречается у героиновых наркоманов вследствие попадания инородных тел, таких как тальк, лактоза, сода, крахмал, содержащихся в разбавителях наркотика или средствах для его фильтрования перед внутривенным введением.
Ангиография легких остается эталонным методом диагностики ТЭЛА, однако применение метода ограничено из-за имеющегося риска осложнений и технической сложности для большинства лечебных учреждений. Из неинвазивных и вместе с тем высокоинформативных методов исследования при подозрении на ТЭЛА рекомендуется проведение мультиспиральной КТ с одновременным ангиоконтрастированием, ультразвукового исследования вен нижних конечностей с компрессией. Несмотря на совершенствование методов визуализации легких, тромбоэмболия как осложнение лекарственной терапии часто не диагностируется своевременно, в первую очередь при окклюзии небольших ветвей легочной артерии или повторных эпизодах тромбоэмболий. В связи с этим, у больных с риском тромбоэмболических осложнений необходимы мониторирование состояния легочной перфузии, контроль коагулограммы с определением в плазме концентрации продукта деградации фибрина — Д–димера.
