понедельник, 25 января 2016 г.

Как поставить диагноз аллергический ринит

Диагностика аллергического ринита

Диагностика АР складывается из оценки данных анамнеза, клинической картины заболевания и результатов дополнительных методов исследования. Анамнез позволяет не только выявить симптомы ринита, но и получить важную информацию относительно предполагаемого генеза заболевания. 

Речь идет о наличии атопической конституции, включающей наследственную отягощенность по аллергическим заболеваниям и аллергические синдромы в личном анамнезе пациента. Важна роль анамнеза и для определения возможных причинно-значимых аллергенов и триггерных факторов. При расспросе пациента, как правило, удается установить или круглогодичный, или сезонный характер заболевания, или круглогодичное течение ринита с сезонными обострениями. Если сезонность симптомов ринита соответствует региональному календарю цветения растений или пику концентрации спор плесневых грибов в воздушной среде (что бывает значительно реже), то высоко вероятен диагноз АР, обусловленного пыльцевой или грибковой аллергией.
Более сложной является анамнестическая оценка возможных этиологических факторов при круглогодичном рините, поскольку спектр потенциальных причинно-значимых аллергенов при этой форме заболевания значительно шире, чем при сезонном рините. Круглогодичное течение АР, как правило, обусловлено внутрижилищными аллергенами дерматофагоидных клещей, перхоти, слюны, мочи животных, тараканов, плесневых грибов и др.
Следует подчеркнуть, что при круглогодичном течении ринита далеко не всегда очевидна связь между его симптомами и контактами пациента с причинно-значимыми аллергенами. Так, например, возможен АР с эпидермальной аллергией (чаще у детей) даже при отсутствии животных дома, что связано с высокой концентрацией аллергенов животных (особенно кошек) в общественных помещениях (школы, детские сады), приносимых на одежде. В случаях непостоянного контакта с аллергеном АР может характеризоваться эпизодическим течением.

Наконец, собирая анамнез, следует помнить, что и пищевые аллергены могут играть этиологическую роль при АР, однако для пищевой аллергии  более характерны дерматологические или сочетанные ее проявления (дермато-респираторный синдром). Кроме того, пищевые продукты достаточно часто обусловливают псевдоаллергические реакции (гистаминолиберация), которые могут проявляться симптомами ринита. Вирусная инфекция, различные ирританты (бытовые и профессиональные), холодный воздух и другие триггеры могут провоцировать обострение, а иногда и дебют АР.

При осмотре больного АР часто отмечаются одутловатость век и цианоз периорбитальной области («аллергические синяки»), возникающие из-за стаза в периорбитальных венах вследствие отека слизистой в полости носа, инъецированность конъюнктив, слезотечение, слизистые выделения из носа. Хроническое нарушение носового дыхания у ребенка может привести к характерному выражению лица с приоткрытым ртом, формированию неправильного прикуса и готического твердого неба. Может быть также поперечная складка на спинке носа, развивающаяся из-за постоянного трения кончика носа (симптом «аллергического салюта»).

При эндоскопическом исследовании полости носа достаточно типичными являются серый или синюшный цвет слизистой оболочки, ее отечность (рис. 4).
алл. ринит Nguyen, 2009.jpg
Рис.4. Эндоскопическая картина при АР: синюшный цвет слизистой оболочки, ее отечность.
Nguyen Q.A., 2009
Проба с адреномиметиком обычно демонстрирует обратимость выявленных изменений (А.С. Лопатин, 1999).

Итак, первый этап исследования дает важную информацию о вероятной природе заболевания, однако для окончательного диагноза ее недостаточно. 

Необходимыдополнительные диагностические исследования.
Широко доступным методом, в том числе и в амбулаторных условиях, подтверждающим характерное для АР воспаление, является цитологическое исследование мазков и смывов из полости носа. Для АР характерно эозинофильное воспаление, тогда как в риноцитограмме при инфекционном рините преобладают нейтрофилы. Однако следует помнить, что эозинофилия в назальном секрете (и в крови) может быть и при неаллергическом рините с эозинофильным синдромом.

Рентгенография и компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух, также как и назальная эндоскопия, могут быть полезными при дифференциальной диагностике  (опухоли, инородные тела, структурные аномалии) и для распознавания осложненных форм заболевания, в частности, при полипозном риносинусите.

Определяющим в плане этиологической диагностики является аллергологическое обследование, проводимое специалистом-аллергологом и включающее помимо аллергологического анамнеза кожное тестирование с необходимым набором стандартизованных аллергенов, провокационный назальный тест, определение уровня общего и специфических IgE-антител в сыворотке. Положительные кожные пробы (предпочтителен прик-тест), совпадающие с данными анамнеза, подтверждают диагноз АР. В случае несовпадения данных анамнеза и кожных проб,  объем и характер дальнейшего исследования определяется в каждом конкретном случае индивидуально аллергологом. Определение уровня специфических IgE-антител может оказаться альтернативным кожному тестированию, особенно в случаях, когда проведение кожных проб невозможно или их результаты не соответствуют данным анамнеза.

Следует подчеркнуть, что результаты аллергенодиагностики должны соотноситься с клинико-анамнестическими данными. Так, например, положительный кожный тест или повышенный уровень специфических IgE  в сыворотке у пациента без признаков сезонного обострения ринита свидетельствует только о наличии латентной сенсибилизации к пыльце растений, причинная связь которой с заболеванием весьма проблематична. Вершиной диагностической пирамиды является провокационный назальный тест, который проводится при сомнительных результатах других исследований.

Завершая данный раздел, следует указать, что кроме аллергического существуют и другие формы ринитов, имеющие сходную с ним симптоматику. Не останавливаясь подробно в рамках настоящего пособия на этих заболеваниях, укажем только, что дифференциальный диагноз АР должен проводиться с инфекционными ринитами (острым и хроническим), неаллергическим ринитом с эозинофилией, профессиональным, медикаментозным, идиопатическим (вазомоторным) и некоторыми другими ринитами.

Сообщения по теме:
Как поставить диагноз аллергический ринит?

Комментариев нет:

Отправить комментарий

Тэги, допустимые в комментариях