пятница, 5 октября 2018 г.

Атипичные формы инфаркта миокарда


Сегодня мы поговорим об атипичных формах инфаркта миокарда. Как мы помним, их четыре: абдоминальная (гастралгическая), легочная, церебральная (по типу преходящего ОНМК) и безболевая, более характерная для пациентов с сахарным диабетом.

Случай №1.
Гастралгический вариант течения инфаркта миокарда.
Мужчина 40 лет. Вызов в гостиницу, приехал в командировку. Жалобы на тошноту, рвоту, боли в области желудка, слабость. Со слов пациента, накануне ел грибы. Артериальное давление прослушивается плохо, со слов фельдшера, 110/70 мм.рт.ст. Врач, исходя из жалоб и анамнеза, а также показателей давления, измеренного фельдшером бригады интенсивной терапии, выставляет диагноз «Пищевое отравление» и предлагает пациенту госпитализацию в дежурный стационар. 

ЭКГ не записывали. С третьего этажа гостиницы до салона кареты «скорой» пациент спускается самостоятельно. В приемный покой дежурной больницы с высоким цоколем и лестницей в два пролета пациент поднимается самостоятельно. В течение 30 минут от момента поступления в приемный покой пациент погибает от кардиогенного шока на фоне обширного трансмурального инфаркта миокарда задней стенки.

В данном случае, не была проведена дифференциальная диагностика на догоспитальном этапе, поскольку возраст и пол пациента являются факторами риска по возникновению инфаркта миокарда. Лицам, попадающим под данную категорию, необходимо записывать на вызове ЭКГ вне зависимости от жалоб и диагноза. При снижении артериального давления ниже рабочих цифр оно может не прослушиваться аускультативно, при этом никогда не следует доверять измерение давления другим лицам, в данном случае, даже фельдшеру. 

Если бы врач сам измерил артериальное давление, и возможно, получил бы достоверные цифры, то смог бы провести дифференциальную диагностику, поскольку для пищевого отравления снижение артериального давления не характерно. Вследствие неправильно выставленного диагноза, неполных диагностических мероприятий и неверной оценки тяжести состояния пациента не была проведена противоболевая, антикоагулянтная терапия, транспортировка осуществлялась не на носилках, ходьба пациента по лестнице привела к увеличению коронарной нагрузки и усугубила течение инфаркта.

Нетипичный характер болей при гастралгическом варианте течения инфаркта миокарда обусловлен чаще  трансмуральным инфарктом миокарда задней стенки, поскольку в данном случае идет рефлекторное раздражение блуждающего нерва, что и выдает такую клиническую картину (тошнота, рвота, боли в области желудка).

Случай №2.
Легочная (пульмонологическая) форма течения инфаркта миокарда.
Мужчина 55 лет. 11:00. Обратился на прием к участковому терапевту для выписки рецепта жене, страдающей артериальной гипертензией. По профессии актер, чтец. Летнее время года с аномально высокой температурой. Общение с врачом носило поверхностный характер, но обратив внимание на гиперемию лица, жалобы на одышку, осиплость голоса, врач поинтересовалась состоянием самого пациента. В связи с нехваткой времени пациент от осмотра отказался, но участковым терапевтом была сделана запись в амбулаторной карте с диагнозом « ОРЗ. Ларинготрахеит», назначена антибактериальная терапия, выписаны направления на ОАК, ОАМ. На следующий день пациент госпитализируется в дежурный стационар около 14:00 в тяжелом состоянии, где погибает от обширного инфаркта миокарда.

Профессия пациента, часто страдающего ларинготрахеитом в связи с нагрузкой на голосовые связки, жара, которая могла вызвать одышку, отсутствие осмотра в связи с отказом от него самим пациентом, не позволили врачу провести дифференциальную диагностику, хотя именно на одышку, как возможное проявление инфаркта миокарда, следовало обратить внимание, поскольку одышка не характерна ни для ОРЗ, как такового, ни тем более, для ларинготрахеита. Пол и возраст пациента являются ведущими факторами риска возникновения инфаркта миокарда, запись ЭКГ в данном случае была обязательной, и возможно, дала бы шанс пациенту на благополучный исход заболевания.

При легочной форме инфаркта миокарда ведущим симптомом является одышка, болевой синдром может отсутствовать.

Случай № 3.
Пациентка 76 лет с диагнозом сахарный диабет 2 типа (инсулиннезависимый) поступает в эндокринологический диспансер на плановую госпитализацию. При госпитализации запись ЭКГ не проводилась (анализы на госпитализацию готовятся перед поступлением). В течение трех дней пациентка отмечала слабость, недомогание, но продолжала передвигаться по стационару на процедуры, в том числе с третьего этажа на первый. На четвертый день состояние пациентки резко ухудшилось, и она погибла от обширного инфаркта миокарда, протекавшему по безболевому типу, и не диагностированному прижизненно.

Именно для сахарного диабета 2 типа  характерно развитие микро- и макроангиопатии, являющимися факторами риска таких осложнений, как инфаркт миокарда и инсульт. Причем вследствие нарушения иннервации внутренних органов довольно часто течение инфаркта миокарда имеет безболевую форму. Поэтому важно, помня об этом, регулярно проводить таким пациентам ЭКГ, особенно в случае жалоб на слабость и недомогание. В данном случае возраст пациентки, тип сахарного диабета, безболевой вариант течения инфаркта миокарда и отсутствие настороженности в плане возникновения инфаркта (в специализированном учреждении) привел к роковому исходу.

Случай № 4.
Гастралгический вариант течения инфаркта миокарда.
Мужчина 65 лет, вызов «скорой помощи», 22:30.
На адресе вызова пациент лежит на кровати, жалобы на слабость, тошноту, однократную рвоту, боли в области желудка. Со слов самого пациента, накануне алкоголизировался. В анамнезе язвенная болезнь желудка, не обследовался, не проходил ФГДС более трех лет. Артериальное давление 80/60 мм.рт.ст. 

Предварительный диагноз: Язвенная болезнь желудка, с прободением язвы, геморрагический шок. Пациент готовится к транспортировке в дежурный стационар на носилках, подключается инфузионная терапия. С учетом возраста пациента записывается ЭКГ. На ЭКГ-трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки, острейшая стадия.

Устанавливается диагноз: трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки.
Подключается обезболивающая и антикоагулянтная терапия, пациент транспортируется в кардиологическое отделение дежурного стационара  на носилках.

В данном случае обязательная запись ЭКГ с учетом возраста пациента позволила избежать диагностической ошибки даже при отсутствии настороженности в плане инфаркта миокарда, при его атипичном течении.

При оказании помощи на догоспитальном этапе медицинскому работнику доступно не так уж много диагностических процедур. В этом  случае важно быть внимательным, учитывать и уметь верно интерпретировать самые простые показатели , такие, как артериальное давление (один из основных показателей стабильности гемодинамики), ЧСС и ЧДД.

Сложный случай из практики, связанный с нарушением иммунитета и атипичным течением пневмонии на фоне самостоятельного длительного приема нестероидных противовоспалительных препаратов.

Женщина, 34 года, менеджер.
Первый вызов «скорой» в 12:00 воскресенье. Жалобы на слабость, недомогание, боли в поясничной области. В анамнезе поясничный остеохондроз с болевым синдромом, пациентка длительно (в течение 2 лет) принимает нестероидные противовоспалительные препараты без назначения врача с целью обезболивания. Температура тела 36,8, артериальное давление 110/80 мм.рт.ст, ЧСС 105 в 1 минуту, ЭКГ-норма. Корешковый синдром в поясничной области (+).  

Диагноз: поясничный остеохондроз с болевым синдромом. Назначается инъекция кеторола 1,0 мл в/мышечно. Рекомендовано обратиться к невропатологу по м\жительства.

Повторный вызов «скорой» в 17:00 того же дня. Жалобы прежние, температура 36,8, артериальное давление 110/80 мм.рт.ст, ЧСС 110 в 1 минуту, ЭКГ-норма.
По существующим стандартам при повторном вызове пациенту должны предложить консультацию в дежурной больнице. В приемном покое дежурной больницы пациентку осматривает невролог. Температура 36,8, артериальное давление 110/80 мм.рт.ст, ЧСС 110 в 1 минуту, ЭКГ-норма.

Диагноз: поясничный остеохондроз с болевым синдромом. Назначается инъекция кеторола 1,0 мл  в\мышечно. Рекомендовано обратиться к невропатологу по м\жительства.

ОАК, ОАМ, рентгенологические снимки не назначались.

В 11:00 следующего дня, после посещения поликлиники пациентка по направлению невропатолога госпитализируется в неврологическое отделение городской больницы с диагнозом «поясничный остеохондроз».  В 13:00 состояние пациентки резко ухудшается, в связи с чем ее переводят в реанимационное отделение, где дежурный реаниматолог делает рентгенографию легких, на которой выявляются признаки двухсторонней пневмонии. Не смотря на проведенные лечебные мероприятия в 14:00  наступает смерть пациентки.
К сожалению, по данному случаю известен лишь диагноз- пневмония. 

Анализ причины нетипичного течения пневмонии без характерных ярких симптомов (высокая температура, кашель со ржавой мокротой, одышка) не проводился. Возможно, на фоне длительного приема далеко не безобидных нестероидных противовоспалительных препаратов произошли нарушения в иммунной системе, что и привело к стертой симптоматике. Возможно, на догоспитальном этапе, а также на уровне приемного покоя не проводилась аускультация легких пациентки в связи с ее неврологическим диагнозом. ЧДД подчас измеряется формально, в данном случае этот показатель не измеряли. 

Следовало бы обратить внимание на сохраняющуюся тахикардию у пациентки, при отсутствии эндокринологических заболеваний, провести дифференциальную диагностику и задуматься об инфекционно-токсическом генезе тахикардии. На этапе приемного покоя при первичном обращении был проведен неполный ряд диагностических исследований, нет данных ОАК, величины СОЭ, количества лейкоцитов, не проведено рентгенографическое исследование органов грудной клетки.

В заключении хотелось бы напомнить о том, что несущественных критериев в медицине не бывает, и даже самые простые и доступные из них, такие как артериальное давление, ЧСС и ЧДД требуют  заслуженного внимания, тщательного измерения и грамотной интерпретации.





Комментариев нет:

Отправить комментарий

Тэги, допустимые в комментариях

a1z36xkus0v0w4h5.php