Так уж получилось, что
больше половины вызовов на скорой приходятся на пациентов в состоянии
алкогольного опьянения, которое мы должны отразить в анамнезе, данных
объективного осмотра, но не имеем юридического права
написать в диагнозе. Тем не менее, это состояние не есть повод для отказа от
вызова «скорой», и тем более уж не повод для отказа в оказании помощи. Основная
клиническая проблема заключается в том, что алкоголь смазывает основные
симптомы заболевания, в частности,
хирургические, а само алкогольное опьянении подчас не дает возможности
получения полноценного анамнеза, что может привести к ошибкам, подчас роковым
для пациента.
История №1.
Состояние алкогольного опьянения + политравма.
Мужчина 45 лет, первый вызов «скорой» в 18:30.
Теплое время года, вечер буднего дня. По прибытию линейной врачебной бригады на
адресе вызова пациент лежит на полу в прихожей. Стоит отметить, что необычное
расположение пациента в квартире (на полу, головой к приоткрытому балкону и
т.д., чаще свидетельствует о серьезности ситуации и призывом к настороженности
в плане оценки тяжести состояния пациента). В данном случае, со слов
родственников, пациент доставлен под руки с улицы неизвестными людьми, брошен в
прихожей на пол. Изо рта резкий запах алкоголя, активно жалоб не предъявляет,
речь невнятная. В связи с тем, что родственники не особо удивлены таким
состоянием больного, возможно, подобная алкоголизация у него не впервые. При
внешнем осмотре видимых повреждений, гематом нет, верхняя одежда грязная, но не
порвана. Артериальное давление 80/40 мм.рт.ст. (!). Выставляется диагноз:
Алкогольное опьянение. Пациент оставлен на адресе.
Второй вызов «скорой» в 20.00. На адресе: «смерть до
прибытия бригады».
При выяснении обстоятельств установлено следующее:
Мужчина в состоянии алкогольного опьянения был сбит
на дороге автобусом. В состоянии шока назвал свой адрес, и был доставлен
виновниками ДТП домой. На вскрытии: тупая травма живота, ушиб внутренних
органов, полный отрыв мочевого пузыря, внутреннее кровотечение, геморрагический
шок.
В данной ситуации следует сделать акцент на оценке
гемодинамических показателей, в частности, артериального давления, который на
догоспитальном этапе иногда является одним из немногих доступных
диагностических критериев. Существуют, конечно, ситуации, когда показатели
артериального давления в пределах, или чуть выше нормы, но их не так уж много,
и о них мы поговорим ниже. Грубо говоря, при рабочих цифрах артериального
давления у вас еще есть время на раздумья, но если они ниже нормальных
показателей, здесь нужно действовать очень быстро.
При первом осмотре данного пациента врачом скорой
помощи нужно было обратить внимание на крайне низкие цифры артериального
давления (80/40 мм.рт.ст), которые должны были быть расценены как нестабильность
гемодинамики и являлись проявлением геморрагического шока в связи с массивным
внутренним кровотечением. Следовало немедленно госпитализировать больного с
началом оказания инфузионной терапии сразу на адресе. В данном конкретном
случае не был выдвинут судебный иск, хотя грамотный адвокат мог бы «подвести»
дело даже к халатности, которая, как мы знаем, приводит к уголовной
ответственности.
История №2.
Состояние алкогольного опьянения + ЧМТ с
внутричерепной гематомой.
Мужчина 33 лет. Первый вызов «скорой» в 20.00. Со
слов родственников, пришел с работы «выпивши», жалоб не предъявляет, лежит в
постели, не встает. По анамнезу сам пациент ничего уточнить не может, речь
невнятная, изо рта резкий запах алкоголя. При внешнем осмотре: на затылочной
волосистой части головы ушибленная рана 0,5Х0,5 см. артериальное давление
130/80 мм. рт. ст. Пациент оставлен на адресе с диагнозом: Алкогольное
опьянение. Ушибленная рана затылочной области.
Повторный вызов в 7:00 следующего утра. Со слов
родственников, не встает, не отвечает на вопросы, не могут разбудить.
Артериальное давление 130/80 мм.рт. ст. , контакту не доступен. С диагнозом
«ЗЧМТ, подозрение на внутричерепную гематому» пациент госпитализируется в
нейрохирургическое отделение республиканской больницы, где погибает на
операционном столе от обширной внутричерепной гематомы в 12.00 этого же дня.
При выяснении обстоятельств установлено следующее:
Пациент являлся бригадиром кровельной бригады. На
работе после сдачи объекта алкоголизировался с коллегами, во время чего у него
возник конфликт с одним из рабочих, вследствие которого оппонент ударил
пациента по голове напильником ( Как мы
помним, при внешнем осмотре была описана рана волосистой части головы). При ЧМТ
даже на фоне внутричерепной гематомы артериальное давление может оставаться в
пределах рабочих цифр, или даже чуть выше. В данном случае следовало исходить
из тяжести состояния пациента (оглушенность, сопор, кома), анамнеза (его сбор
был затруднен алкогольным опьянением пациента).
История № 3.
Алкогольная интоксикация + ЗЧМТ с внутричерепной
гематомой.
Мужчина 56 лет. Страдает алкоголизмом. Первый вызов
«скорой» в 11:30 в связи с судорожным припадком. Со слов матери, находился в
длительном запое, не жил дома около недели, вернулся утром со следами побоев.
При осмотре на теле и лице множество гематом, артериальное давление130/80 мм.рт.ст.,
отмечался судорожный припадок до 1-2 минут впервые, не прикусил язык, без
самопроизвольного мочеиспускания. Доставлен на консультацию невролога в
дежурную больницу в связи с впервые возникшим судорожным синдромом. Дежурным
неврологом направляется на госпитализацию в наркологический диспансер с
диагнозом «алкогольная интоксикация». На направлении невролог пишет : данных за
ЧМТ нет. Прилагаются данные записи ЭКГ. Данных других обследований нет, М-эхо,
КТ не проводились.
Пациент госпитализируется в наркодиспансер в 14:00 с
диагнозом «абстинентное состояние, вызванное употреблением алкоголя, судорожный
синдром». На фоне проводящейся инфузионной, седативной и противосудорожной терапии
в 18:00 у пациента отмечается второй судорожный припадок. В связи с наличием
записи на направлении невролога «данных за ЧМТ нет» дежурного врача это не
настораживает, продолжается инфузионная, седативная и противосудорожная
терапия. В 24:00 у пациента отмечается
третий судорожный припадок, наступает
остановка сердечно-сосудистой деятельности, и после безуспешных реанимационных
мероприятий фиксируется летальный исход.
При выяснении обстоятельств установлено следующее:
Накануне пациент был сильно избит, о чем
свидетельствовали многочисленные гематомы на лице и теле. Вследствие
внутричерепной гематомы на фоне ЗЧМТ отмечался первый судорожный припадок,
расцененный неврологом, как признак алкогольной интоксикации. Со слов
невролога, не имеющих документального подтверждения в записях осмотра пациента,
очаговые симптомы отсутствовали, контакт с пациентом был сохранен. М-ЭХО и КТ
не проводились. При поступлении в
наркодиспансер на фоне проводимой инфузионной терапии внутричерепная гематома
стала нарастать, о чем свидетельствует второй судорожный припадок. Лечащего
врача должен был насторожить тот факт, что на фоне седативной и противосудорожной
терапии у пациента отмечаются повторные
судороги, и на этом этапе нужно было поднять вопрос о возможной внутричерепной
гематоме и обследовании у нейрохирурга. Пойдя на поводу поверхностного диагноза
узкого специалиста, врач совершил ошибку, недооценив степень тяжести состояния
пациента и не проведя дифференциальную диагностику. Возможно, при динамическом наблюдении у пациента
могло отмечаться снижение гемоглобина, но такое обследование не проводилось.
На вскрытии была обнаружена обширная внутричерепная
гематома в области левого желудочка головного мозга объемом 180 мл.
Неполное проведение диагностических мероприятий при
первичной консультации невролога, который не должен был ограничиваться данными
внешнего осмотра и отсутствием очаговых симптомов, также может быть отнесено к
разряду врачебной ошибки, если не халатности.
С учетом анамнеза и имеющихся явных следов побоев, наличия впервые
появившегося судорожного синдрома необходимо было провести М-ЭХО и КТ головного
мозга, что могло бы помочь своевременно поставить правильный диагноз.
